额颞开颅治疗重症高血压脑出血69例临床分析研究(2)
2 结果
全部患者均经额颞开颅血肿清除术,效果满意。除1例出血量大、术后12 h死亡外,其余患者手术后瞳孔恢复,脑疝解除,当日清醒8例,意识朦胧13例,浅昏迷34例,深昏迷13例。69例患者手术后1个月功能恢复(采用日常生活能力(ALD[1])分级:Ⅰ级为恢复日常生活自理 ;Ⅱ级为部分恢复生活自理;Ⅲ级为需人帮助,扶拐可走;Ⅳ级为卧床,但保持意识;Ⅴ级为植物生存状态)至Ⅰ~Ⅱ级19例,Ⅲ~Ⅳ级37例,Ⅴ级7例,死亡5例(7.4%)。其中术后12 h脑疝死亡1例,二次脑出血和脑水肿死亡2例,并发症死亡2例。
3 讨论
高血压脑卒中是一类严重危害人类健康的常见病,病死率高,预后差,治疗效果不良。高血压脑出血治疗的目的是挽救患者生命,减少残疾,提高生存质量。轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效,重型脑出血患者出血量大,来势凶猛,颅内压进行性增高,短期内脑疝形成,外科手术清除血肿是挽救患者的唯一方法。外科手术治疗的关键是:适当的手术时机,合适的手术方法,精细的手术技巧及术后并发症的防治。
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3.1 手术时机 以往人们认为脑出血患者早期病情危重,手术危险性大 ,手术应在24 h后进行。近年来研究表明,脑出血发病20~30 min颅内血肿形成,一般3 h内血肿周围水肿尚未形成,6~7 h后出现水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损害,12 h达到中度水肿(水肿/血肿=212.2%),24 h达重度水肿(水肿/血肿=305.0%)[1,2],随着研究的深入,大多数学者主张早期或超早期手术 ,清除血肿,打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环。本组69例重型高血压脑出血患者超早期手术病死率为7.4%,与延期手术治疗重型高血压脑出血患者相比,术后昏迷时间缩短,并发症减少,病死率下降,预后恢复良好。本组7例脑出血3 h内手术者均存活,其中1例术后功能恢复达Ⅰ级。
3.2 手术方式 分为开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿两种。CT定向穿刺血肿引流术对脑组织损伤小,出血少,对不能耐受开颅手术的危重患者能争取抢救时间,但存在颅内压降低不明显,清除血肿不彻底,患者昏迷时间偏长,恢复慢,并发症多等缺点[3]。微创小骨窗开颅血肿清除术血肿清除完全,止血彻底,显微镜直视下操作,能够迅速解除压迫,减轻继发性脑损伤,有利于术后脑组织功能恢复,且恢复时间也相对缩短[5]。王忠诚建议对大量出血,不能一次抽净血肿,尤其是小脑出血者应慎用[1,4]。本组有2例行穿刺吸除血肿术后血肿量扩大,急行开颅血肿清除术。30例手术时清除血肿量较CT报告量增加 ,提示早期有活动性出血,穿刺吸除血肿应慎用。开颅血肿清除术手术方法较成熟,尽管需要全麻、创伤大,但可以在直视下清除血肿,严密止血,有利于脑组织功能的恢复,尤其是出血量大、中线移位明显 、脑疝形成患者及小脑出血患者,能够迅速减压,挽救患者的生命。出血量是决定手术治疗方法的因素之一,日本研究报道血肿量在30~80 ml手术病死率为17%~27%,超过80 ml手术病死率为44%[5]。陈锦峰等认为重型脑出血手术治疗优于穿刺碎吸术[6]。另据报道重型脑出血病死率高达50%以上,超早期手术病死率下降15%左右[1]。本组脑出血100 ml以上18例,脑疝形成35例,脑疝患者术中去骨瓣减压,除1例瞳孔未恢复,其余脑疝解除,病死率为16.7%。故对于重型脑出血,尤其是脑疝形成或有血肿量扩大趋势者,宜早期行开颅血肿清除术。
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3.3 开颅血肿清除术应注意 额颞开颅入路采用发际内弧形切口,始于耳屏前方,止于正中矢状线外侧2~3 cm发际前缘,切口两端边线需满足眶外侧缘暴露。切口下端一般不超过颧弓水平,以免损伤面神经主干(颧弓下方1 cm);且应尽量靠近耳屏,避免损伤面神经额支。颞浅动脉可以手指触摸,神经与血管伴行,避开了血管,也就减少了神经的损伤。操作要点:额颞开颅入路对角度的要求较高,术中头位需要头架固定:头后仰20°,颈部略高,面部转向对侧30°~45°头位固定的原则是置额颧缝于最高点。这样可以方便术者在术中进行额颞两个方向的调整。额颞开颅入路的深部暴露受蝶骨嵴的影响较大,而蝶骨嵴的方向取决于头的位置。面部向对侧转动的角度越大,前颅窝底的暴露越直接,转动角度越小,向后颈窝的暴露则相对容易。体位的摆放突出颧部,而顶部偏低,则是希望借助脑部的重力作用,方便颅底的暴露。它的优点是额颞开颅经侧裂入路行基底核血肿清除术,最大程度利用了大脑的生理结构 。高血压基底核出血以豆纹动脉出血最常见,此入路暴露良好,最易发现和处置相应位置的活动出血。采用显微手术可有效避免对侧裂血管的骚扰,避免侧裂静脉的手术损伤。对已发生脑疝的患者,同时行颞肌下减压术可达到充分的减压目的。术中减少对脑组织的损伤,严密止血预防术后再出血;脑疝形成患者术中去骨瓣减压;手术中及手术后严格控制血压,保持血压平稳;手术后加强监测护理,降低颅内压,减少继发性损伤,防治并发症。
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3.4 术后并发症 高血压脑出血患者年龄大,并发症多,并发症的有效治疗是降低术后病死率的关键因素之一,本组6例死于并发症。高血压脑出血手术后常见的并发症有:术后颅内压升高、颅内出血、静脉回流受阻、脑水肿、肺感染、肾功不全、消化道应激性溃疡,肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。术后颅内压升高原因为二氧化碳(CO2)潴留。术后颅内出血是脑手术后最危险的并发症,多发生在术后24~48 h内,意识是判断病情变化发展的重要标志,术后出血主要原因是术中止血不彻底。静脉回流受阻也会引起颅内压升高。脑水肿多发生于术后2~3 d,一般要持续1周,要及时应用脱水药。对于高血压脑出血手术后昏迷,通气障碍患者早期行气管切开术,预防肺部感染,以免加重脑水肿。本组气管切开41例,肺部感染38例。发生肺部感染者,要进行痰培养,给予有效抗生素,翻身拍背、雾化吸入,避免引起MOF。高血压患者常常合并肝肾功能的损害,术后应注意肾功能的监测和尿量的观察,预防肾功能衰竭的发生。本组尿素氮(BUN)升高42例,肾功能衰竭3例,死亡2例。肾功能衰竭的病死率极高,应早期诊断治疗,停用甘露醇等对肾功能有损害的药物。消化道出血是另一常见的并发症,王诚等报道发生率达40.3%,本组并发消化道出血17例(28.3%),一般发生在脑出血后数小时至1周前后。术后早期预防性应用H2受体阻断剂,及时调整糖皮质激素的用量,能够显著降低消化道出血的发生率。
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参 考 文 献
[1] 赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单研究.中华医学杂志,2005,85(32):2238-2241.
[2] 隋邦森.脑血管疾病MR、CT、DSA与临床.人民卫生出版社,1994:196-225.
[3] Montes JM,Wong JH,Fayad PB,et al.Stereotaetic computed tomographic guided aspiration and thmmbolysis of inuaeerebnd hematoma:protocol and preliminary experience.Stroke,2000,31(4):834-840.
[4] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998:686-689.
[5] 张延庆,伦学庆,颜世清,等.超早期小骨窗开颅显微手术治疗重症高血压脑出血.山东医药,1999,45(19):1-2.
[6] 陈锦峰,丁育基,张子平,等.高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素.中华外科杂志,1996,34(3):160-163.
[7] 王诚,袁波,刘胜,等.高血压脑出血术后并发消化道出血.脑与神经疾病杂志,1999,7(1):1617., 百拇医药(崔立山 张韶华 单强 哈文波 周德香 陆国凤)
全部患者均经额颞开颅血肿清除术,效果满意。除1例出血量大、术后12 h死亡外,其余患者手术后瞳孔恢复,脑疝解除,当日清醒8例,意识朦胧13例,浅昏迷34例,深昏迷13例。69例患者手术后1个月功能恢复(采用日常生活能力(ALD[1])分级:Ⅰ级为恢复日常生活自理 ;Ⅱ级为部分恢复生活自理;Ⅲ级为需人帮助,扶拐可走;Ⅳ级为卧床,但保持意识;Ⅴ级为植物生存状态)至Ⅰ~Ⅱ级19例,Ⅲ~Ⅳ级37例,Ⅴ级7例,死亡5例(7.4%)。其中术后12 h脑疝死亡1例,二次脑出血和脑水肿死亡2例,并发症死亡2例。
3 讨论
高血压脑卒中是一类严重危害人类健康的常见病,病死率高,预后差,治疗效果不良。高血压脑出血治疗的目的是挽救患者生命,减少残疾,提高生存质量。轻型脑出血经内科保守治疗可取得较好的疗效,重型脑出血患者出血量大,来势凶猛,颅内压进行性增高,短期内脑疝形成,外科手术清除血肿是挽救患者的唯一方法。外科手术治疗的关键是:适当的手术时机,合适的手术方法,精细的手术技巧及术后并发症的防治。
, http://www.100md.com
3.1 手术时机 以往人们认为脑出血患者早期病情危重,手术危险性大 ,手术应在24 h后进行。近年来研究表明,脑出血发病20~30 min颅内血肿形成,一般3 h内血肿周围水肿尚未形成,6~7 h后出现水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损害,12 h达到中度水肿(水肿/血肿=212.2%),24 h达重度水肿(水肿/血肿=305.0%)[1,2],随着研究的深入,大多数学者主张早期或超早期手术 ,清除血肿,打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环。本组69例重型高血压脑出血患者超早期手术病死率为7.4%,与延期手术治疗重型高血压脑出血患者相比,术后昏迷时间缩短,并发症减少,病死率下降,预后恢复良好。本组7例脑出血3 h内手术者均存活,其中1例术后功能恢复达Ⅰ级。
3.2 手术方式 分为开颅血肿清除术和穿刺吸除血肿两种。CT定向穿刺血肿引流术对脑组织损伤小,出血少,对不能耐受开颅手术的危重患者能争取抢救时间,但存在颅内压降低不明显,清除血肿不彻底,患者昏迷时间偏长,恢复慢,并发症多等缺点[3]。微创小骨窗开颅血肿清除术血肿清除完全,止血彻底,显微镜直视下操作,能够迅速解除压迫,减轻继发性脑损伤,有利于术后脑组织功能恢复,且恢复时间也相对缩短[5]。王忠诚建议对大量出血,不能一次抽净血肿,尤其是小脑出血者应慎用[1,4]。本组有2例行穿刺吸除血肿术后血肿量扩大,急行开颅血肿清除术。30例手术时清除血肿量较CT报告量增加 ,提示早期有活动性出血,穿刺吸除血肿应慎用。开颅血肿清除术手术方法较成熟,尽管需要全麻、创伤大,但可以在直视下清除血肿,严密止血,有利于脑组织功能的恢复,尤其是出血量大、中线移位明显 、脑疝形成患者及小脑出血患者,能够迅速减压,挽救患者的生命。出血量是决定手术治疗方法的因素之一,日本研究报道血肿量在30~80 ml手术病死率为17%~27%,超过80 ml手术病死率为44%[5]。陈锦峰等认为重型脑出血手术治疗优于穿刺碎吸术[6]。另据报道重型脑出血病死率高达50%以上,超早期手术病死率下降15%左右[1]。本组脑出血100 ml以上18例,脑疝形成35例,脑疝患者术中去骨瓣减压,除1例瞳孔未恢复,其余脑疝解除,病死率为16.7%。故对于重型脑出血,尤其是脑疝形成或有血肿量扩大趋势者,宜早期行开颅血肿清除术。
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3.3 开颅血肿清除术应注意 额颞开颅入路采用发际内弧形切口,始于耳屏前方,止于正中矢状线外侧2~3 cm发际前缘,切口两端边线需满足眶外侧缘暴露。切口下端一般不超过颧弓水平,以免损伤面神经主干(颧弓下方1 cm);且应尽量靠近耳屏,避免损伤面神经额支。颞浅动脉可以手指触摸,神经与血管伴行,避开了血管,也就减少了神经的损伤。操作要点:额颞开颅入路对角度的要求较高,术中头位需要头架固定:头后仰20°,颈部略高,面部转向对侧30°~45°头位固定的原则是置额颧缝于最高点。这样可以方便术者在术中进行额颞两个方向的调整。额颞开颅入路的深部暴露受蝶骨嵴的影响较大,而蝶骨嵴的方向取决于头的位置。面部向对侧转动的角度越大,前颅窝底的暴露越直接,转动角度越小,向后颈窝的暴露则相对容易。体位的摆放突出颧部,而顶部偏低,则是希望借助脑部的重力作用,方便颅底的暴露。它的优点是额颞开颅经侧裂入路行基底核血肿清除术,最大程度利用了大脑的生理结构 。高血压基底核出血以豆纹动脉出血最常见,此入路暴露良好,最易发现和处置相应位置的活动出血。采用显微手术可有效避免对侧裂血管的骚扰,避免侧裂静脉的手术损伤。对已发生脑疝的患者,同时行颞肌下减压术可达到充分的减压目的。术中减少对脑组织的损伤,严密止血预防术后再出血;脑疝形成患者术中去骨瓣减压;手术中及手术后严格控制血压,保持血压平稳;手术后加强监测护理,降低颅内压,减少继发性损伤,防治并发症。
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3.4 术后并发症 高血压脑出血患者年龄大,并发症多,并发症的有效治疗是降低术后病死率的关键因素之一,本组6例死于并发症。高血压脑出血手术后常见的并发症有:术后颅内压升高、颅内出血、静脉回流受阻、脑水肿、肺感染、肾功不全、消化道应激性溃疡,肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。术后颅内压升高原因为二氧化碳(CO2)潴留。术后颅内出血是脑手术后最危险的并发症,多发生在术后24~48 h内,意识是判断病情变化发展的重要标志,术后出血主要原因是术中止血不彻底。静脉回流受阻也会引起颅内压升高。脑水肿多发生于术后2~3 d,一般要持续1周,要及时应用脱水药。对于高血压脑出血手术后昏迷,通气障碍患者早期行气管切开术,预防肺部感染,以免加重脑水肿。本组气管切开41例,肺部感染38例。发生肺部感染者,要进行痰培养,给予有效抗生素,翻身拍背、雾化吸入,避免引起MOF。高血压患者常常合并肝肾功能的损害,术后应注意肾功能的监测和尿量的观察,预防肾功能衰竭的发生。本组尿素氮(BUN)升高42例,肾功能衰竭3例,死亡2例。肾功能衰竭的病死率极高,应早期诊断治疗,停用甘露醇等对肾功能有损害的药物。消化道出血是另一常见的并发症,王诚等报道发生率达40.3%,本组并发消化道出血17例(28.3%),一般发生在脑出血后数小时至1周前后。术后早期预防性应用H2受体阻断剂,及时调整糖皮质激素的用量,能够显著降低消化道出血的发生率。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 赵继宗,周定标,周良辅,等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单研究.中华医学杂志,2005,85(32):2238-2241.
[2] 隋邦森.脑血管疾病MR、CT、DSA与临床.人民卫生出版社,1994:196-225.
[3] Montes JM,Wong JH,Fayad PB,et al.Stereotaetic computed tomographic guided aspiration and thmmbolysis of inuaeerebnd hematoma:protocol and preliminary experience.Stroke,2000,31(4):834-840.
[4] 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998:686-689.
[5] 张延庆,伦学庆,颜世清,等.超早期小骨窗开颅显微手术治疗重症高血压脑出血.山东医药,1999,45(19):1-2.
[6] 陈锦峰,丁育基,张子平,等.高血压性脑出血外科治疗方式和影响疗效因素.中华外科杂志,1996,34(3):160-163.
[7] 王诚,袁波,刘胜,等.高血压脑出血术后并发消化道出血.脑与神经疾病杂志,1999,7(1):1617., 百拇医药(崔立山 张韶华 单强 哈文波 周德香 陆国凤)